Rischio chiusura per il centro adroterapia di Pavia, fiore all’occhiello della sanità nazionale

mar 04, 2015 No Comments by Massimo Manfregola

ROMA – Esiste una relazione molto stretta fra l’origine dell’universo, cioè nei primi istanti dopo il big bang, e la cura dei tumori con l’adroterapia. Grazie ai passi da gigante fatti in questi anni dagli scienziati sullo studio delle particelle atomiche, tutta questa conoscenza è stata utilizzata per creare un sincrotrone, ossia un acceleratore circolare di protoni e ioni carbonio, che una volta raggiunta l’energia richiesta dalla terapia i fasci di particelle serviranno per i vari trattamenti di radioterapia per i pazienti affetti da neoplasie in zone del corpo molto difficili da trattare.

Tutto questo avviene in Italia, il paese delle contraddizioni ma anche delle eccellenze, come nel caso del Centro di adroterapia e Applicazioni nucleari Avanzate (Catana) di Catania e il Cnao di Pavia, il Centro nazionale di adroterapia oncologica, che dal 2013, una volta terminata la fase di sperimentazione clinica, sottopone a terapia oncologica un numero sempre crescente di pazienti affetti da gravi forme tumorali.

Il Cnao di Pavia è divenuto un centro di eccellenza per le cure terapeutiche tumorali a livello internazionale: realizzato in 12 anni grazie alla collaborazione di prestigiosi istituti come il Cern di Ginevra, l’Istituto nazionale dei tumori di Milano e l’Istituto nazionale di fisica nucleare è il secondo in Europa e uno dei sei laboratori di questo tipo in tutto in mondo (tre in Giappone, uno in Cina e uno in Germania) dove si eseguono trattamenti terapeutici sia con protoni che con ioni carbonio; l’unico con marcatura CE e sperimentazione clinica effettuata per valutarne sicurezza ed efficacia.

È notizia recente, invece, quella della riapertura a Catania (Catana), presso i Laboratori Nazionali del Sud dell’Infn, del centro specializzato per i trattamenti di adroterapia per la cura dei tumori oculari (melanoma oculare) con fasci di protoni accelerati dal ciclotrone superconduttore (l’acceleratore del Cnao di Pavia è invece un sincrotrone), e i primi nuovi quattro pazienti si sono sottoposti a un ciclo di cura della durata di circa un minuto per quattro giorni. La ripresa segue una pausa di circa un anno che ha consentito di svolgere le operazioni di manutenzione e upgrade, tra cui in particolare la revisione completa del sistema criogenico dell’acceleratore.

Cellula di Melanoma

Il centro Infn LNS di Catania

Il Centro di adroterapia dei LNS di Catania, alla cui conduzione partecipa l’Azienda Ospedaliera Policlinico dell’Università degli Studi di Catania con le strutture di radiodiagnostica, radioterapia oncologica e clinica oculistica, è attivo dal 2002. È stato il primo centro italiano a trattare pazienti con adroterapia ed è l’unico centro per il trattamento del melanoma oculare operativo in Italia, e uno tra i pochissimi in Europa. Dalla sua entrata in funzione sono stati trattati con percentuali di successo vicine al 95%, oltre 360 pazienti provenienti da diverse regioni italiane. Un obiettivo che riempie di orgoglio il direttore dei Laboratori Nazionali del Sud dell’Infn, Giacomo Cuttone, che in una nota afferma: «Siamo felici di continuare i trattamenti clinici in Sicilia e ci auguriamo che anche in questa regione l’esperienza ultra decennale maturata sia trasferita in una grande realtà clinica, come già previsto nei programmi sanitari nazionali».

L’adroterapia

La particolarità di questo trattamento, che lo rende attualmente unico nel suo genere per grado di precisione ed efficacia nella cura del tumore. Infatti l’uso di adroni (particelle subatomiche sogette ad interazioni forti), essendo più pesanti degli elettroni e dei fotoni usati nella radioterapia convenzionale, sono in grado di arrivare più in profondità prima di rilasciare la loro energia. Si tratta di una massiccia dose di radiazioni concentrata in un solo punto del loro percorso.

Il meccanismo di rilascio dell’energia per gli adroni causa una grande quantità di rotture nei legami chimici presenti nelle macromolecole biologiche, in particolare nel DNA. Quest’ultimo ha la proprietà di autoripararsi, ma se il numero di legami rotti è eccessivo perde la sua funzione di auto replicarsi e la cellula si inattiva e muore. Nella radioterapia tradizionale il danno al DNA è modesto e ciò non si verifica nell’adroterapia con ioni carbonio nella quale il gran numero di rotture permette di distruggere anche tumori radioresistenti alla terapia tradizionale.

Radiazioni che, rilasciate e convogliate nel punto prestabilito con un alto grado di precisione millimetrica, riescono a colpire solo ed esclusivamente la zona da curare ad esclusione del tessuto cellulare sano, in modo da colpire e danneggiare il più possibile il tumore e il meno possibile il paziente. Occorre anche tener conto dei movimenti fisiologici del paziente (per esempio cuore che batte, respiro, etc.)

L’altro vantaggio, rispetto alle radiazioni usate nelle radioterapie convenzionali, risiede nel fattore di penetrazione degli adroni che è molto più alto ad esempio rispetto ai fotoni (raggi X). Questo significa che, se il nostro bersaglio è nascosto in profondità, si potrà evitare di colpire anche delle cellule buone, visto che l’energia rilasciata decresce man mano che ci addentriamo nel corpo. Quindi, si evita che la radiazione attraversi tutto il corpo con la capacità di poter determinare in modo preciso il rilascio dell’energia in una zona molto limitata.

Si ricorre duqnue all’adroterapia soprattutto quando siamo di fronte ad un cancro radioresistente, oppure localizzato in zone critiche dove non è possibile rimuoverlo chirurgicamente perché in posizione troppo delicata o non raggiungibile.

Il Cnao di Pavia tiene a precisare che, essendo l’adroterapia una terapia relativamente giovane, le indicazioni consolidate sono ancora limitate a tumori solidi, non infiltranti e fissi e a tumori rari scarsamente responsivi alle tecniche di radioterapia convenzionale. Tra questi: i melanomi dell’uvea, i tumori della base del cranio e della colonna (cordomi, condrosarcomi a basso grado, meningiomi) e alcuni tumori solidi pediatrici.

Meningioma della convessità

Il numero delle sedute di adroterapia dipende dalla prescrizione della dose totale e dal numero di frazioni in cui si ritiene necessario suddividerla. Il numero dipende da molti fattori, tra cui la tipologia, le dimensioni e la sede del tumore. In generale si effettua un’applicazione al giorno per cinque giorni alla settimana, per una durata da 1 a 6 settimane. Ciascuna seduta nel suo complesso ha una durata di circa 30 minuti. A parte il tempo dedicato all’immobilizzazione personalizzata e alla verifica del posizionamento, l’irraggiamento dura pochi minuti. Durante la penetrazione attraverso i tessuti, le radiazioni non sono assolutamente percepite dal paziente.

Ad oggi, presso il Centro nazionale di adroterapia oncologica di Pavia possono essere trattati casi che rientrano nei protocolli clinici autorizzati dal Ministero della Salute e attivati dal Centro, per le seguenti patologie:

• Cordomi e condrosarcomi della base del cranio e del rachide;
• Carcinomi adenoideo cistici delle ghiandole salivari;
• Adenomi pleomorfi delle ghiandole salivari;
• Sarcomi della testa e del collo;
• Sarcomi del rachide e del distretto pelvico;
• Melanomi maligni delle prime vie aerodigestive;
• Tumori della prostata;
• Meningiomi intracranici.

I trattamenti vengono erogati all’interno del Sistema Sanitario Nazionale.

È a rischio la sopravvivenza del Centro

La crisi finanziaria e la cattiva gestione della politica nazionale rischia di mietere ancora vittime illustri in Italia, e questa volta nelle grinfie della congiuntura economica è caduto persino il centro d’eccellenza internazionale per l’Adroterapia come il Cnao di Pavia, che fino ad oggi ha trattao circa 400 malati oncologici, scongiurando per questi pazienti una morta certa. Oggi il centro ha 110 dipendenti (soprattutto fisici e ingegneri) che rischiano di perdere il loro posto di lavoro perché mancano all’appello circa 35 milioni di euro utilli alla sopravvivenza del Centro. A lanciare l’allarme è il presidente della Fondazione Cnao, Erminio Borloni, che dopo aver combattuto per più di due anni per ottenere i finanziamenti promessi e poi “spariti” dalle varie Finanziarie, ammette di non avere più alcuna strada percorribile per salvare dal tracollo finanziario questa struttura che tutti ci invidiano.

Cnao di Pavia

I 35 milioni di cui necessita il Cnao sono quelli che mancano per pagare la costruzione del centro, che in totale ha richiesto un investimento di 135 milioni di euro, 50% in meno di quanto richiesto dagli altri centri all’estero. Allo stato attuale solo un fido bancario (già scaduto) di 4,9 milioni di euro sta sostenendo l’operatività della Fondazione. La chiusura del Centro rappresenrterebbe un altro colpo basso per l’economia italiana e soprattutto per la dignità della Sanità pubblica nazionale. Al fallimento istituzionale va aggiunto anche quello economico e lo sperpero di oltre 100 milioni di euro di fondi pubblici. Una questione che l’attuale governo dovrebbe farsi carico senza indugio.

La struttura tecnologica

Vista la natura sperimentale della cura, la fondazione dell’istituto Cnao ha richiesto grandi sforzi tecnici, che hanno portato all’eccellenza. Disegnare e assemblare un sincrotrone (l’acceleratore di particelle usato per la terapia adronica), insieme a tutte le strutture pensate per contenerlo, non è stata un’impresa da poco. Non solo si sono formate quindi altissime competenze tecnologiche, ma questo ha permesso anche un grande risparmio di risorse: costruendo da sé il sincrotrone e struttura, si è risparmiato tra il 30% e il 50% dei costi rispetto a farselo assemblare da un’azienda specializzata.

struttura del sincrotrone del Cnao di Pavia

Il Sincrotrone

Una gigantesca sala sorge sotto il paziente che si sottopone alla terapia nucleare che utilizza protoni e nuclei atomici chiamati ioni. La sala, che contiene una gigantesca macchina (diametro 25 metri, lunghezza 80), è di fatto un acceleratore di particelle che verranno poi pescate, mandate al piano superiore e sparate contro il cancro. Il sincrotrone deve il suo nome a una serie di magneti che devono appunto sincronizzarsi per controllare l’accelerazione delle particelle. Il vantaggio principale del sincrotrone (a differenza ad esempio del ciclotrone) è che i tecnici possono calibrare accuratamente il raggio di particelle accelerate (frequenza etc.), così da ottenere il picco di Bragg alla distanza ottimale per il singolo trattamento. I costi della terapia adronica (sia degli impianti che del singolo trattamento) dovrebbero ridursi nel corso degli anni grazie alle migliorie tecniche e alla consolidazione tecnologica, ma l’impiego futuro della terapia adronica dipenderà largamente da quanto evidenti saranno i suoi benefici rispetto alle alternative. Pensare di arrivare a sconfiggere delle tipologie di cancro che pensavamo intrattabili piegando al nostro volere certe particelle subatomiche pesanti è un grande conquista.

Schema di un sincrotrone

I laboratori dell’Infn

Il successo in Italia dell’adroterapia è il risultato di una forte sinergia fra il Cnao di Pavia e l’Istituto nazionale di fisica nucleare (Infn) che ha lavorato al progetto con le sezioni di Genova, Milano, Pavia e Torino e i laboratori nazionali di Frascati, Legnaro e del Sud. L’Infn, famoso anche per uno dei suoi quattro laboratori sotterranei più grandi del mondo realizzato sotto il massiccio del Gran Sasso in Abruzzo (protagonista dell’esperimento con il Cern di Ginevra per la misurazione della velocità dei neutrini nel mega acceleratore di particelle LHC). L’Istituto nazionale di fisica nucleare è il punto di eccellenza per la ricerca e la progettazione tecnologica del primo centro italiano per la cura dei tumori del centro di adroterapia oculare di Catania (Catana), presso i Laboratori Nazionali del Sud dell’Infin (primo in Italia per la protonterapia) e del più recente centro di protonterapia di Trento.

illustrazione schema planimetria del laboratorio Infn del Gran Sasso

Illustrazione grafica laboratorio Infn del Gran Sasso

La diagnostica per immagini deve moltissimo alla fisica nucleare, che ha portato allo sviluppo della Tomografia Computerizzata (Tc) alla Tomografia a Emissione di Positroni (PET), prima applicazione pratica dell’uso dell’antimateria, alla Risonanza magnetica Nucleare (RMN). In particolare, oggi i Laboratori Nazionali di Legnaro dell’Infn sono impegnati con la nuova infrastruttura SPES nella produzione di fasci radioattivi per la preparazione di radioisotopi per la diagnostica medica. Inoltre l’esperienza maturata per lo sviluppo di algoritmi e software per l’analisi di immagini ha trovato applicazione in programmi di analisi automatica che si stanno studiano per l’impiego in futuri programmi di screening.